保险理赔申请书(精选18篇)
保险理赔申请书 文档1
被申请人:施,女,彝族,19xx年12月25日生,云南省大理州漾濞县人,住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社,农民,身份证号。
请求事项:请求强制被申请人赔偿给申请人因死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据:
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第号民事调解书。
事实与理由:
申请人与被申请人因生命权纠纷一案,经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理,案件受理过程中,法庭对双方成功调解,遂于当天作出(20xx)漾法民初字第号民事调解书,调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元,此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前,该(20xxx)漾法民初字第号民事调解书已发生法律效力,调解书确定的'执行期限已经过去近一个月,但被申请人未履行调解书中规定应尽的`义务。为此,申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,特向贵院申请执行,以维护申请人的合法权益。
申请人:杨
20xxx年07月18日
保险理赔申请书 篇2
申请人:_________有限公司,住所:_________。联系人:_________,联系电话:___。
被申请人:_________(受伤害职工):_________,___,_______年___月___日出生,汉族,住址_________,身份证号码:_________,是______有限公司______车间______岗位操作工,联系电话_________。
请求事项
请求依法认定被申请人:__________________在___年___月___日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人:__________________是_________有限公司职工,于___年___月___日进入公司,在______车间操作工岗位工作。在___年___月___日上晚班___时左右,因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人:__________________右手拇指压伤工作事故,致使申请人:_________右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人:_________受伤后,在______省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人:_________的受伤属于工伤,现向______省人力资源和社会保障厅对被申请人:__________________右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:_________
___年___月___日
保险理赔申请书 篇3
我叫,年龄X岁,所在学校。20xx年X月X日X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元,因我办理贵司保险,(保险单号,保险名,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
申请人:
时间:20xx年X月X日
保险理赔申请书 篇4
申请人:X有限公司
住所地:
被申请人:
住所地:
请求事项:
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由:
20xx年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣重型专项作业车,由X镇往XX村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。
事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西服务中心的故障检测分析报告,赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的'保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。
申请人:XX有限公司
20xx年XX月XX日
保险理赔申请书 篇5
我叫,男,身份证号码是:,XX县XX镇X村五组村民,是XX中学九年级学生(男,身份证号码是:,20xx年X月参加贵公司学生团体平安保险)父亲,被保险人在X医X院被确诊患病,经多方医治无效,于20xx年X月X日死亡。
今委托被保险人母亲X,X女,系X县X镇X村五组村民,身份证号码:,办理被保险人保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
申请人:
20xx年X月X日
保险理赔申请书 篇6
申请人的填写
A、一般情况下,包括门诊医疗,住院医疗保险金,残疾保险金,重大疾病保险金,其申请人应为被保险人本人。
B、若被保险人身故,申请人应为指定受益人,如未指定受益人则为法定继承人。
C、若被保险人或受益人为未成年人,申请人应为其法定监护人。
D、权利人也可委托他人代为申请,但必须向保险公司提交有权利人(委托人)和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
注意事项
(1)理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
(2)在申请人签章处签名,若理赔金要求划入单位帐户,则申请人签章处应加盖单位公章。
(3)事故经过必须填写完整,真实。
(4)如被保险人身故,未指定受益人时,需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶;第二顺序继承人是被保险人的.(外)祖父母、兄弟姐妹。
提示:通过以上描述,我们可以得知,在书写保险理赔申请书时,理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外,事故经过必须填写完整、真实,以避免一些不必要的麻烦。
保险理赔申请书 篇7
申请事项 住院医疗意外医疗门诊医疗住院津贴 身故残疾重大疾病其它 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期:年月日否 事故经过(申请人详细填写) 说明基本经过,不要出现之前有过类似病因的说明,例如:
“之前就得了阑尾炎很久,但一直没有做手术,这次发病比较严重,做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎,做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是(请附材料)否 事故者如身故,是否已检验死因_是(请附材料)_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,_是_否
若是,请具体说明: 申请人姓名 联系电话 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 邮编 116026 如属保险责任,保险金领取方式:√1、银行转账2、委托(单位/个人)3、自领 开户银行 中国
银行 户名(限申请者本人) 账号 郑重声明:
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实;
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、账单、司法证明资料等);
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果;
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料,仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字:
年月日 投保单位证明:
投保单位签章:年月日
保险理赔申请书 篇8
被申请人:施,女,彝族,19xx年12月25日生,云南省大理州漾濞县人,住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社,农民,身份证号。
请求事项:请求强制被申请人赔偿给申请人因死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据:
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第x号民事调解书。
事实与理由:
申请人与被申请人因生命权纠纷一案,经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理,案件受理过程中,法庭对双方成功调解,遂于当天作出(20xx)漾法民初字第x号民事调解书,调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元,此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前,该(201_)漾法民初字第x号民事调解书已发生法律效力,调解书确定的执行期限已经过去近一个月,但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此,申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,特向贵院申请执行,以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼!
保险理赔申请书 篇9
交警队:
申请人:姓名
性别 :
年龄:
身份证号:
联系电话:
住址或单位:
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
申请人:
年月日
保险理赔申请书 文档10
申请人:姓名,性别X,年龄X,身份证号:
联系电话:
住址或单位:
请求事项
请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计X元。
事实与理由
申请人与于20xx年X月X日X时X分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
申请人:
时间:20xx年X月X日
保险理赔申请书 文档11
赔偿请求人:xx县城关农村信用合作社。
住所:xx县人民路东段。电话:,邮政编码:。
法定代表人姓名:赵。性别:男。职务:社主任。
赔偿义务机关名称:xx县国家税务局。
地址:xx县人民路东段。法定代表人姓名:李,职务:局长。
赔偿请求的具体内容:
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的。利息。
申请赔偿的事实根据和理由:
贵局20xx年6月22日做出[20xx]国税处字第012号税务处理决定书,并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元,共计55000元。申请人不服该具体行政行为,20xx年12月11日向xx市国家税务局依法提起行政复议,该局审理后于20xx年2月11日做出了国税复决字[20xx]第3号税务行政复议决定书,决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]国税处字第012号税务处理决定书,退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元,合计55000元。”为保护申请人的合法权益,特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定,提出赔偿请求,请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼!
保险理赔申请书 文档12
赔偿请求人:xx县城关农村信用合作社。
住所:xx县人民路东段。电话:,邮政编码:467400。
法定代表人姓名:赵.性别:男。职务:社主任。
赔偿义务机关名称:xx县国家税务局。
地址:xx县人民路东段。法定代表人姓名:李,职务:局长。
赔偿请求的具体内容:
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由:
贵局20xx年6月22日做出[20xx]x国税处字第012号税务处理决定书,并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元,共计55000元。申请人不服该具体行政行为,20xx年12月11日向x市国家税务局依法提起行政复议,该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字[20xx]第3号税务行政复议决定书,决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]x国税处字第012号税务处理决定书,退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元,合计55000元。” 为保护申请人的合法权益,特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定,提出赔偿请求,请贵局依法予以赔偿。
此致
xx县国家税务局
赔偿请求人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保险理赔申请书 文档13
联系电话:
被申请人:xx市烹饪专科培训学校,地址:xx市路号,代表人:,该学校校长。联系电话:。
申请人与被申请人因劳动争议一案,经xx省xx市中级法院(20xxx)xx市中法民一终字第号民事判决书已审理终结,现本判决给双方当事均已送达,并发生法律效力,但被申请人拒不履行判决义务,现依法请求强制执行。
执行请求
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资x元;
二、依法强制被申请人支付申请人会费x元;
三、依法强制被申请人为申请人补交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社会养老保险费,具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
此致
xx市xx区人民法院
申请执行人:
20xx年2月xx日
保险理赔申请书 文档14
中国平安保险公司:
今有我子(女)________,是____________学校______年级参保学生,于___月___日,_______________________受伤,经________院诊断为____________,经治疗已痊愈,总计医药费______________元,现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致
敬礼!
申请人:______
____年____月____日
保险理赔申请书 文档15
申请赔偿人:______,男,___年___月___日出生,汉族。住______省______市______街道办事处______号。身份证号:___________,电话:___________。
被申请赔偿义务机关:____________,法定代表人:______。
事实和理由:
20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同时,对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。)20_____年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20_____年8月间至20_____年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的`房屋,遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20_____年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20_____年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项:
南安市公安局于20_____年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20_____年8月5日至20_____年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日。根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日__385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人:______
_____年__月__日
保险理赔申请书 文档16
北京货运有限责任公司:
20xx年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
破损部位及程度 费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。 顺祝商祺!
北京有限责任公司
20xx年X月X日
保险理赔申请书 文档17
保险公司:
我叫,年龄X岁,所在学校 。20xx年X月X日X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费X元,因我办理贵司保险,(保险单号,保险名,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人
20xx年XX月XX日
保险理赔申请书 文档18
联系电话:
被申请人:x市烹饪专科培训学校,地址:x市x路x号,代表人:x,该学校校长。联系电话:。
申请人与被申请人因劳动争议一案,经x省x市中级法院(20xx)x市中法民一终字第号民事判决书已审理终结,现本判决给双方当事均已送达,并发生法律效力,但被申请人拒不履行判决义务,现依法请求强制执行。
执行请求
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资x元;
二、依法强制被申请人支付申请人会费xx元;
三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的社会养老保险费,具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
申请人:
时间:20xx年X月X日